Διαταραχή άγχους αποχωρισμού

separation_anxiety

 

Απόσπασμα από βιωματική άσκηση “επαφή με το παρελθόν”. Ένας ενήλικας ξαναβιώνει την πρώτη μέρα στο σχολείο:

“Μνήμες ξεπηδούν από την πρώτη μέρα που πήγα στο σχολείο. Η μητέρα μου με άφησε και χαιρέτησε τη δασκάλα. Εγώ πήγα από πίσω της σαν να ‘μουν η σκιά της. Μόλις συνειδητοποίησα ότι θα’ φευγε μ’ έπιασε πανικός. Το θυμάμαι σαν σήμερα.Γαντζώνομαι στη μαμά, σπαράζω στο κλάμα, ουρλιάζω, κολλάω πάνω της. Φοβάμαι.. φοβάμαι… φοβάμαι… Φοβάμαι για το τι θα συμβεί αν μ’ αφήσει. Σ’ εμένα και σ’ εκείνη, κάτι κακό σίγουρα. Η μαμά μου με ξεκολλάει από πάνω της. Προσπαθεί να φύγει. Πονάω. Η καρδιά μου πάει να σπάσει, κοκκινίζω, τρέμω, είμαι αβοήθητη. Νιώθω απέραντη μοναξιά και εγκατάλειψη, σα ν’ ανοίγει η γη να με καταπιεί. Είναι θέμα ζωής ή θανάτου. Ή θα μείνω με τη μαμά ή θα ‘ρθει η καταστροφή μου..”

Στο παραπάνω απόσπασμα περιγράφονται εύγλωττα μερικά από τα Διαγνωστικά Κριτήρια της Διαταραχής  Άγχους Αποχωρισμού. Σύμφωνα με το DSM-IV, της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Ένωσης (1) ως άγχος αποχωρισμού περιγράφεται το αναπτυξιακά δυσανάλογο και υπερβολικό άγχος που αφορά τον αποχωρισμό του παιδιού από το σπίτι ή από εκείνους στους οποίους είναι συναισθηματικά προσκολλημένο.

Συγκεκριμένα: α) το παιδί βιώνει υπερβολική υποκειμενική ενόχληση όταν συμβαίνει ή αναμένεται αποχωρισμός από το σπίτι ή από τους «σημαντικούς άλλους», β) επίμονη και υπερβολική ανησυχία μήπως τους χάσει ή συμβεί κάποιο κακό σ’ αυτούς ή στο ίδιο, γ) επίμονη απροθυμία και άρνηση να πάει στο σχολείο εξαιτίας των προαναφερόμενων φόβων, δ) επίμονο και υπερβολικό φόβο να μείνει μόνο χωρίς τα οικεία πρόσωπα προς αυτό, ε) επίμονη απροθυμία ή άρνηση να κοιμηθεί χωρίς το ή τα άτομα στα οποία είναι συναισθηματικά προσκολλημένο ή να κοιμηθεί μακριά από το σπίτι, στ) μπορεί να παρουσιάσει επαναλαμβανόμενους εφιάλτες που αφορούν θέματα αποχωρισμού και ζ) επαναλαμβανόμενα παράπονα για σωματικά συμπτώματα (κεφαλαλγίες, πόνους στο στομάχι, ναυτία ή εμετό), όταν συμβαίνει ή αναμένεται αποχωρισμός από οικεία πρόσωπα. Η διάρκεια της διαταραχής ορίζεται σε 4 εβδομάδες τουλάχιστον.
Η Διαταραχή  Άγχους Αποχωρισμού εντάσσεται μέσα στο γενικότερο πλαίσιο της Αγχώδους Διαταραχής(2), η οποία προσδιορίζεται ως μία ψυχολογική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ένταση, νευροφυσιολογικά από μια υπερλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, από μία αρνητική προσδοκία πως μια επερχόμενη καταστροφή θα προκύψει και κατά συνέπεια μια συνεχή επαγρύπνιση για κάποιον αόριστο κίνδυνο.
Οι Costello; Kashani & Orvaschel; McGee et al.,(1990), εκτιμούν ότι το 6% με 8% των παιδιών και των ενηλίκων αναπτύσσει μία αγχώδη διαταραχή.
Έρευνες σε παιδιά απέδειξαν ότι τα περισσότερα παιδιά εμφανίζουν φόβους και ανησυχίες που αποτελούν στάδιο της φυσιολογικής ανάπτυξής τους. Οι Bell-Dolan, Last and Strauss,(1990), εξέτασαν 62 παιδιά ηλικίας 5-8 ετών που δεν είχαν ιστορικό αναπτυξιακής διαταραχής. Το 1/3 εξέφρασε υπεραπασχόληση με επίτευξη, φοβίες για το ύψος, για έκθεση σε κοινό, αποφυγή κοινωνικής επαφής και σωματικές ενοχλήσεις.
Η διαχωριστική γραμμή ανάμεσα στο τι είναι φυσιολογικό σύμφωνα με το στάδιο της ανάπτυξης του παιδιού και τι όχι, κρίνεται σε σχέση με τη διατάραξη της λειτουργικότητας του παιδιού στο κοινωνικό , σχολικό και διαπροσωπικό επίπεδο.
Η σχολική φοβία π.χ. είναι μία συχνή εκδήλωση της Διαταραχής Άγχους Αποχωρισμού. Η συχνότητα της σχολικής φοβίας έχει εκτιμηθεί ως 17/1000 παιδιά το χρόνο (Kennedy,1965). Έρευνες επίσης αποδεικνύουν συχνή συνοσηρότητα κατάθλιψης και άγχους αποχωρισμού της τάξεως 50% (Κovacs et al. ,1984; Puig-Antich & Rabinovich, 1986; Hershberg et al., 1982).
H κοινωνική απόσυρση φαίνεται επίσης, να σχετίζεται με το άγχος αποχωρισμού . Τα «αποσυρμένα παιδιά» συχνά έχουν θερμές και ευχάριστες σχέσεις με τα μέλη της οικογένειας, τους οικογενειακούς φίλους και εμφανίζουν μία ανάγκη για στοργή και αποδοχή. Όταν από αυτά τα παιδιά ζητήθηκε να κρατήσουν ημερολόγια περιστατικών που τους προξένησαν άγχος, αποδείχτηκε ότι βιώνουν άγχος 3 φορές πιο συχνά απ’ ότι η ομάδα ελέγχου. Τα αποσυρμένα παιδιά σύμφωνα με τη Scarlett (1980), συμπεριφέρονται έτσι διότι στο παρελθόν περνούσαν τον περισσότερο καιρό τους με τους ενήλικες, επομένως αλληλεπιδρούν πιο εύκολα με ενήλικες απ’ ότι με ομάδα συνομηλίκων καθώς δεν έχουν τις κοινωνικές δεξιότητες που διευκολύνουν την αλληλεπίδραση με συνομηλίκους. Έρευνα αποδεικνύει ότι το 75% των παιδιών που εμφανίζουν σχολική φοβία η οποία οφείλεται στο άγχος αποχωρισμού, έχουν επίσης μητέρες που αρνούνταν το σχολείο στην παιδική τους ηλικία (Last & Strauss, 1990) (3).

Διαμορφώνεται επομένως η υπόθεση ότι η άρνηση του παιδιού ή ο υπερβολικός δισταγμός να πάει σχολείο προέρχεται από κάποιες δυσκολίες στην σχέση μητέρας-παιδιού. Ίσως η μητέρα “επικοινωνεί” τους δικούς της φόβους αποχωρισμού και ασυνείδητα και χωρίς να έχει την πρόθεση, ενισχύει την εξαρτητική και αποφευκτική συμπεριφορά του παιδιού της.

Ψυχαναλυτικά, σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία του Freud (1845), «τo άγχος γεννιέται με την αίσθηση “του αβοήθητου”. Το “Εγώ” βιώνει ότι είναι κατακεκλυσμένο ή ακινητοποιημένο από υπερβολικά ερεθίσματα. Στη βρεφική ηλικία το πρώτο απ’ αυτά τα ερεθίσματα είναι “το τραύμα της γέννησης”. «Το νεογέννητο γλιστρά από την ζεστασιά, την ασφάλεια, το σκοτάδι και την “παθητική” κατάσταση που βιώνει μέσα στο σώμα της μητέρας του, στο απαιτητικό, μπερδεμένο, ενοχλητικό και διαφορετικό εξωτερικό περιβάλλον» (Freud,1926a).

Ο κοινός παρανομαστής σ’ όλες τις περιπτώσεις άγχους είναι η αίσθηση εγκατάλειψης και το συναίσθημα ότι οι απαιτήσεις της ζωής θα κατακλύσουν το απομονωμένο “Εγώ”, εξαιτίας “της αίσθησης του αβοήθητου”. “Όταν το άγχος υψώνεται σ’ ένα επίπεδο που το άτομο νιώθει ότι απειλεί την επιβίωσή του, νευρωτικά συμπτώματα εμφανίζονται ως προσπάθειες να καταπνίξουν την παλίρροια της νοητικής σύγχυσης και το συναισθηματικό πόνο.”

Στην πραγματικότητα, τα άτομα που εμφανίζουν αγχώδη διαταραχή αναπτύσσουν το σύμπτωμα για να ελέγξουν το άγχος τους απέναντι σε γεγονότα που εκλαμβάνουν ως πραγματικά απειλητικά για τη ζωή τους ακριβώς όσο απειλητική ήταν η πρώτη εγκατάλειψη από την μητέρα με “το τραύμα της γέννησης”. Επομένως, το άγχος παράγεται από την αντίληψη του “Εγώ”.
Σύμφωνα με τις συμπεριφοριστικές θεωρίες η φύση του άγχους αποδίδεται ως το αποτέλεσμα μιας μαθημένης συμπεριφοράς. Αρνητική ενίσχυση δημιουργείται με ιδιότητες που προκαλούν άγχος, τις οποίες το άτομο μαθαίνει ν’ αποφεύγει. «Το άγχος (φόβος) είναι η εξαρτημένη απάντηση στην αντίδραση του πόνου. Έχει την υψηλής χρησιμότητας λειτουργία να κινητοποιεί και να ενισχύει συμπεριφορές αποφυγής ή προστασίας στο ερέθισμα που προκαλεί τον πόνο» (4). Το άγχος είναι εξαρτημένη αντίδραση σε περιβαλλοντική κατάσταση που προκάλεσε φόβο π.χ. το παιδί σε περιστατικό βίαιου και πρώιμου αποχωρισμού από μητέρα βιώνει έντονο στρες, ταχυκαρδία, τρέμουλο. Σαν αποτέλεσμα αυτού, οποιοδήποτε γεγονός ενεργοποιήσει στο μέλλον αυτά τα σωματικά συμπτώματα, οδηγεί το παιδί στο ν’ αντιδράσει με την εμφάνιση εξαρτημένης αγχώδους συμπεριφοράς.
Σύμφωνα με τη θεωρία της Γκεστάλτ, το άγχος αποχωρισμού οφείλεται σε διακοπή της διαδικασίας της επαφής, (του κύκλου της επαφής). Στον κύκλο της επαφής/ εμπειρίας ξεπροβάλλει μια ανάγκη από το φόντο και γίνεται μορφή, ικανοποιείται και αποσύρεται. Η ανάγκη για «εγγύτητα» του παιδιού με τη μητέρα επομένως ξεπροβάλλει από το φόντο μια δεδομένη στιγμή, γίνεται μορφή, ικανοποιείται αλλά δεν αποσύρεται. Τα παιδιά που εκδηλώνουν άγχος αποχωρισμού έχουν δυσκολία στο στάδιο της απόσυρσης.
Εμφανίζουν συμβολή (fusion) δηλαδή συμβιωτική σχέση και δυσλειτουργική εγγύτητα με τη μητέρα ή το «σημαντικό άλλο» γι’ αυτό πρόσωπο. Δυσκολεύονται ν’ αποσυρθούν από την επαφή τους μ’ αυτή/ ό.
«Συμβολή είναι η συνθήκη κατά την οποία ο οργανισμός και το περιβάλλον δε διαφοροποιούνται το ένα με το άλλο και τα όρια είναι θολά, όπως ακριβώς μεταξύ του εμβρύου και της μητέρας. Τα 2 άτομα “συγχωνεύονται” το ένα με το άλλο και δεν αναγνωρίζουν τα όρια μεταξύ τους, επομένως συμπεριφέρονται σα να είναι ένα πρόσωπο. Κάθε έμφαση στα όρια βιώνεται ως απειλητική για τη σχέση ακόμα και για την επιβίωση του ατόμου.»(5)
Η συμβολή στο συναισθηματικό και φυσιολογικό επίπεδο της μητέρας και του αναπτυσσόμενου παιδιού αρχικά είναι μια απαραίτητη και υγιής πλευρά για το μεγάλωμα και την ανάπτυξη του παιδιού. Όμως μια συνεχής «συγχώνευση» με τη μητέρα οδηγεί στο χάσιμο του «εαυτού», καθώς στις συγχωνευτικές σχέσεις κανένα άτομο δεν μπορεί ν ́αναπτυχθεί ως ολότητα.
Στα πρώτα αναπτυξιακά στάδια η μητέρα παραμένει σε συμβολή με το μωρό μέχρι εκείνο να κατακτήσει τις εξελικτικές ικανότητες κατά την θεωρία του Piaget, όπως σκόπιμη συμπεριφορά, ικανότητα κατανόησης μονιμότητας αντικειμένου, ικανότητα συστηματικής διερεύνησης κ.α. (8-12μήνες, 12-24μήνες)(6). Εάν η μητέρα συνεχίσει να παραμένει παρατεταμένα σε συμβολή με το μωρό και να υπηρετεί αποκλειστικά τις ανάγκες του, τότε μειώνεται η δυνατότητα διάκρισης των δικών της αναγκών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει την ίδια σε κατάθλιψη ή σε μεταγενέστερες δυσκολίες στην επαναφορά της ενεργούς σεξουαλικής ζωής με το σύζυγο και σ’ άλλες δραστηριότητες της ζωής της. Το παιδί προσκολλάται κι εμφανίζει άγχος αποχωρισμού, δυσκολεύεται να δημιουργήσει αίσθηση της ταυτότητάς του και των αναγκών του και δε γνωρίζει το όριο μεταξύ εαυτού και μητέρας. Συχνά οι δυο τους χρησιμοποιούν την αντωνυμία «εμείς» αντί για «εγώ».

Η διαταραχή άγχους αποχωρισμού συνήθως αντιμετωπίζεται συνδυαστικά με παιχνιδοθεραπεία και οικογενειακή συμβουλευτική ή ψυχοθεραπεία.
Τα παιδιά συχνά είναι απρόθυμα να εκφράσουν λεκτικά τις ανησυχίες και τα παράπονά τους ανοιχτά και άμεσα (Μ. Klein, 1932)(7). Το παιχνίδι επομένως γίνεται ένα αναλυτικό μέσο για να’ ρθουμε σ’ επαφή με το ασυνείδητο του παιδιού (Α. Freud , 1946)(8).
H Virginia Axline(9) προτείνει μη κατευθυντική παιχνιδοθεραπεία που λειτουργεί ως διορθωτική συναισθηματική εμπειρία για το παιδί, όπου ο θεραπευτής δρα με «ενσυναίσθηση», επιδεικνύοντας «χωρίς όρους αποδοχή», επιτρέποντας στο παιδί ν’ αναπτύξει αυτοπεποίθηση και να διαφοροποιηθεί από την προσκολλημένη σχέση με μητέρα ή σημαντικό άλλο, αποκτώντας αντίληψη «εαυτού».
Η συμβουλευτική γονιών παράλληλα, διερευνά τις διαταραγμένες σχέσεις μέσα στην οικογένεια, φέρνει στην επιφάνεια το συμβιωτικό πλαίσιο και βοηθά τους γονείς «ν’ αντέξουν» την διαφοροποίησή τους από το παιδί καθώς και να ενισχύσουν την απεξάρτηση του και την ανάπτυξη «εαυτού».

Καλλιμώρου Εβελίνα, Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπεύτρια Γκεστάλτ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

(1α) Zimmerman, M. (1994). Ιnterview Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorder and Mental Status Examination. Philadelphia: Psych Press Products.

(1β) Frances, A. ,Pincus, H. ,First, M. & all, (1995) . DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . Washington: American Psychiatric Association.

(2) Carlson, R. N. (1995). Foundations of Physiological Psychology (pp. 313-314, 376) .Μassachusetts: Allyn & Bacon.

(3) Neale, D . (1996) . Abnormal Psychology (pp. 440-447, 747). Νew York:John Wiley & Sons, Inc. (4) Monte, F. Ch .Beneath the Mask. An introduction to theories of personality (pp. 148-160). New York :Harcourt Brace College Publishers.

(5α) Petruska C. Gestalt Councelling in Action (pp. 55-58). London: Sage Publications.

(5β) Ο’ Leary, E. (1995) H Θεραπεία Γκεστάλτ (σελ. 46-48). Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα.

(6) Steinberg, L. , & Belsky, J. Infancy, Childhood, & Adolescence ( pp. 162-165). New York: ΜcGraw-Hill, Inc.

(7) Klein, M. (1932) The psychoanalysis of children. London: Hogarth.

(8) Freud, A. (1946) . The psychoanalytic treatment of children: lectures and essays. London: Imago

(9) Axline, V. M. (1964). Dips: In search of self. New York: Ballantine.